سیستم های مدیریت کیفیت

بررسی های تخصصی تر در مار گزیدگی :

بررسی‌های آزمایشگاهی :

در اکثر موارد درمان بیماران بدون انجام تست‌های آزمایشگاهی صورت می پذیرد و از طرفی اغلب گزش‌های مار گزیدگی به عنوان مار ناشناخته درمان می شوند . در حالی که اگر امکانات لازم فراهم باشد و درمان با تشخیص مار و نتایج تستهای آزمایشگاه تکمیل گردد ،‌اطلاعات ارزشمندی فراهم خواهد شد . بطور کلی با توجه به امکانات موجود و شرایط محلی و وضعیت بیمار ممکن است نیاز به انجام یک و یا چند مورد از آزمایشات زیر باشد :
آزمایش ادرار (Urinalysis) – هموگلوبین (Hemoglobin) – هماتوکریت (Hematocrit) – شمارش گلبول یا Cell Blood Count ) CBC )– تعیین گروه خون (Blood typing) – سدیمنتاسیون یا Sedimentation) ESR )– مقدار اوره (Urea) – گازهای خون شریانی (ABG) – اختلالات انعقادی : زمان پروترومبین یا Prothrombin time) PT )– زمان نسبی ترمبوپلاستین یا Partial thromboplastin) PTT ) – فیبرینوژن (Fibrinogen) – سطح فراورده‌های حاصل از تخریب فیبرین (Fibrin split product level) – آزمایش ساده یا ۲۰ دقیقه ای لخته شدن خون کامل (The 20 minutes whole Blood clotting Test) معمولاً این آزمایشات در مورد گزش افعیها و مارهای ناشناخته انجام می شود و در ۴۸ ساعت اول هر ۶ تا ۸ ساعت یک بار تکرار می شود . اندازه گیری الکترولیتهای سرم Electrolytes غالباً مفید است .
در مواردی که گزش مار باعث نکروز عضلانی می شود سطح کراتین فسفوکنیاز (Creatine Phosphokinase) و لاکتیک دی هیدروژینار یاLactic dehydrogenase) LDH ) به مقدار قابل توجهی افزایش می یابد و این امر راهی در تشخیص افتراقی کمک کننده است . در انواع مار گزیدگی‌ها به خصوص گزش مارهای دریایی ،‌گرفتن نوار قلبی یا ECG از بیماران بیش از ۴۵ سال توصیه می شود .

درمان مار گزیدگی :

هر بیمار مار گزیده که طی دو ساعت اول گزش دچار تورم و تغییر رنگ موضع به شعاع ۱۵-۱۰ سانتیمتر در محل گزش شد ، یا دچار درد و حساسیت در غدد لنفاوی ناحیه مربوطه بشود ، یا علائم سیستمیک مسمومیت را نشان دهد باید در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری شود . معمولاً از طریق راه وریدی (i.v.) تزریق محلول کریستالوئید یا قندی ۵%‌برقرار می شود . علائم حیاتی باید دقیقاً کنترل شود . برون ده ادراری باید در حد قابل قبولی حفظ شود . مسکن‌ها (Analgesic) در موارد مقتضی برای تسکین درد تجویز می شوند . از مصرف آسپرین خودداری شود و گاهی در صورت نیاز ،‌دیازپام (Diazepam) خوراکی به عنوان آرام بخش توصیه می شود . سرم ضد مار گزیدگی یا آنتی ونوم (antivenom) به مقدار کافی باعث برطرف شدن تظاهرات خطرناک سیستمیک سم مار می شود ولی روی علائم موضعی چندان اثر ندارد . لذا طبیعی شدن علائم حیاتی و بر طرف شدن اختلالات انعقادی بدون توجه به تورم موضعی نشانگر تاثیر و کفایت مقدار سرم است . موثرترین سرم ضد مار گزیدگی سرمی است که اختصاصاً بر ضد همان مار تهیه شده باشد . ولی معمولاً این سرمها در دسترس عموم نمی باشند اصولاً استفاده از سرم ضد مار گزیدگی برای خنثی کردن سم است و دقیقاً نمی توان در تمام موارد دستور واحدی برای شروع درمان توصیه کرد .
بطور کلی موارد استعمال سرم ضد مار گزیدگی (۱) در گزش افعیها شامل کاهش ناپایداری قابل توجه فشار خون ، ادم انژیونوروتیک (Angionourotic edema)، اسهال و اختلالات انعقادی با خونریزی‌های خارجی است (۲) در گزش کبراها یا مسمومیت‌های عصبی شامل علائم درگیری اعصاب جمجمه از قبیل افتادگی پلکها ، اختلال بلع ، اختلال تنفس و بینایی است (۳) در مسمومیت با سم مارهای دریایی شامل سوزش و دردناک بودن عضلات هنگام لمس و میوگلوبینوری است . از آنجاییکه سرم مار گزیدگی منشاء حیوانی (غالباً سرم اسب) دارد لذا مصرف آن ممکن است موجب انافیلاکسی و سایر واکنش‌های حساسیتی شود .
در اغلب کشورها آزمایش مقدماتی حساسیت پوستی برای سرم انجام می شود . گرچه تست منفی موید قطعی عدم حساسیت نیست و تست مثبت هم حتماً از پیدایش انافیلاکسی خبر نمی دهد .
افرادی که دارای سابقه بیماریهای حساسیتی نظیر آسم ، تب یونجه ، اگزما و حساسیتهای غذایی و دارویی می باشند یا افرادی که دارای سابقه واکنش به سرم اسبی هستند ، بیشتر از سایرین مستعد بروز واکنش‌های شدید تزریق سرم ضد مار گزیدگی می باشند . در این موارد برخی معتقدند که بری پیشگیری از بروز واکنش‌ها و یا کاهش شدت آن قبل از تزریق سرم مار گزیدگی ، آدرنالین ، آنتی هیستامین و کورتیکواستروئید تجویز گردد .
سرم ضد مار گزیدگی بهتر است به صورت داخل وریدی و رقیق شده به نسبت ۵/۱ یا ۱۰/۱ طی ۱۵ تا ۳۰ دقیقه تزریق شود . تجویز سریع سرم توصیه نمی شود و تجوز دز اولیه سرم بستگی به نوع و خلوص سرم مصرفی و فاکتورهای متفاوتی از قبیل سن ، وضعیت فیزیکی و حال عمومی بیمار دارد و باید زیر نظر پزشک انجام شود . در حالات خفیف بیماری ، تزریق یک یا دو واحد در حالات سخت بیماری ۲ تا ۶ واحد و حتی بیشتر از سرم پلی والان ضد مار گزیدگی ساخت ایران تجویز می شود . در اغلب موارد مار گزیدگی در ایران ،‌تزریق سرم پلی والان توصیه می شود مگر در موارد کبرا یا کفچه مار ترجیحاً‌ از سرم اختصاصی یا منووالان استفاده شود (سرم پلی والان ایران نیز موثر است ) .
توجه به نمودار شماره ۱ برای بررسی کلی درمان مار گزیدگی مفید خواهد بود .
بعضی هر یک شیشه یا آمپول را یک واحد دانسته و برخی هر صد (LD50) خنثی شدن سم را یک واحد و برخی خنثی شدن ۱/۰ میلی گرم سم را یک واحد می دانند . همچنین عده ای معتقدند که هر واحد سرم ضد مار گزیدگی مقدار سرمی است که اگر درون رگ تعداد معینی موش آزمایشگاهی (به وزن ۱۸ تا ۲۰ گرم) تزریق شود و بلافاصله پس از ۵ تا ۱۰ MLD (حداقل مقدار کشنده) از سم مورد نظر تزریق گردد و قدرت نگهداشتن ۵۰% از این موشها را داشته باشد . این واحد سرمی را با علامت Antivenom Unit) Au ) نشان می دهند .
همانطور که اشاره شد در موارد سخت گاهی بیش از ۶ آمپول مثلاً ده واحد و حتی بیشتر و گاهی تا ۴۵ واحد یعنی ۴۵۰ میلی لیتر سرم برای یک بیمار مصرف شده که این مقدار خطرناک است و نباید تجویز شود .
هنگام تزریق سرم ضد مار گزیدگی می بایستی سرنگ محتوی آدرنالین ۱۰۰۰/۱ جهت مقابله با انافیلاکسی آماده و در دسترس باشد . به دنبال تزریق سرم ضد مار گزیدگی احتمال بروز بیماری سرم (Serum Sichness) وجود دارد . بسیاری از سرمهای ضد مار گزیدگی خاصیت پیروژنی یا تب زدایی دارند . اگر سرم ضد مار گزیدگی در دسترس نباشد باید به درمانهای علامتی متوسل شد . شوک معمولاً با اقدامات رایج مثل استفاده از مایعات و الکترولیتها و تجویز مناسب داروهای وازوپرسور (Vasopressor) درمان می شود . تزریق پلاسمای منجمد تازه یا Fresh Frozen Plasma) FFP) ، فاکتورهای انعقادی و پلاکت ممکن است در اختلالت انعقادی موثر باشد . تاثیر مثبت هپارین (Heparin) ثابت نشده است . گاهی در مار گزیدگی به علت نارسایی کلیه‌ها ممکن است نیاز به دیالیز باشد ولی نارسایی دائمی کلیه به ندرت دیده می شود . فلج تنفسی ناشی از سموم نروتوکسین ممکن است به سختی با تجویز سرم ضد مار گزیدگی برطرف شود و گاهی نیاز به اقدامات حمایتی تنفسی و تراکئوستومی است (Tracheostomy).
ادروفونیوم هیدروکلراید یا تنزیلون Edrophonium (Tensillon) hydrochlorise موقتاً در بلوک عصبی عضلانی ناشی از سم کبرا اثر دارد . بعضی معتقد به تزریق همزمان سرم مار گزیدگی و کوردتیکواستروئیدها (Corticosteroids) هستند ولی معمولاً این روش توصیه نمی شود . در مار گزیدگی فاسیوتومی Fasciotomy توصیه نمی گردد . ولی به ندرت در موارد ضروری از آن استفاده می نمایند .
بروز عفونت در مار گزیدگی معمولاً شایع نیست مگر در مواردی که به عنوان کمک‌های اولیه محل گزش را بریده یا شکاف می دهند و به نحوی باعث آلودگی موضع می شوند . در عفونت‌های حاصله که گاهی گرم منفی هستند پس از کشت و انتی بیوگرام ، آنتی بیوتیک انتخابی تعیین می شود . مگر در حالات حاد و شدید که مستقیماً آنتی بیوتیک مناسب تجویز می گردد . در مورد افرادی که قبلاً مایه کوبی علیه کزاز شده اند یک تزریق یادآور یا تزریق یک دز واکسن کزاز کافی است ولی اگر مایه کوبی نشده باشند و احتمال آلودگی کزاز وجود داشته باشد ، تزریق یک دز واکسن کزاز همراه با سرم ضد کزاز توصیه می شود .
پیش بینی وضع بیماران:
تا زمانی که ضربان قلب وجود دارد می توان به بهبود بیمار امیدوار بود . گاهی مصدوم یا مار گزیده بدون درمان اصلی بهبود پیدا می کند و نیز ممکن است مرگ خیلی سریع بعد از گزش گروه الاپیده فرا رسد . حد متوسط زمان فرا رسیدن مرگ معمولاً پنج ساعت بعد از گزش است ولی ممکن است مرگ تا هفت روز پس از گزش نیز به تاخیر بیافتد . توجه به پائین آمدن فشار خون و مشاهده علائم بالینی ، اختلالات دستگاه تنفس و گردش خون موضوع را تا حدی روشن می نماید . در گروه الاپیده یا کبرا اساساً مرگ در اثر فلج دستگاه تنفسی است . ضعف ماهیچه‌ها ‌، ازدیاد ترشح بزاق و استفراغ بیش از حد مزید بر علت و گاهی موجب خفگی می شود . در حالیکه در گروه افعی‌ها خونریزی و شوک بیشتر باعث مرگ می گردد . در صورت عدم مشاهده نکروز ممکن است درد به طور نادر تا دو هفته ادامه یابد . معمولاً تورم تا دو هفته از بین می رود و به ندرت مشاهده شده است که یکی دو ماه این تورم ادامه یابد . چنانچه زخم را ضد عفونی کنند و آزاد بگذارند در طی یکی دو هفته خشک خواهد شد ولی اگر به عللی زخم بسته شود ممکن است عفونی شده و بهبودی طولانی تر شود و حتی دیده شده که زخم چند ماه ادامه داشته و سرانجام به مراقبت و عمل جراحی احتیاج پیدا کرده است . به افرادی که سرم اختصاصی برای درمان تزریق می شود گاهی علائم در طی یکی دو روز از بین می رود و به ندرت بیش از دو هفته این علائم باقی می ماند .
دوران بیماری در گزش مارهای دریایی کمی طولانی تر بوده و شاید چندین ماه طول بکشد تا بیمار سلامت خود را باز یابد . در گزش افعی‌ها که سم آنها خاصیت خونریزی داشته باشد معمولاً بیمار طی یک هفته بهبود پیدا می کند . اما گزش افعی‌هایی که سم آنها خاصیت انعقاد خون را تغییر می دهد و سرم غیر اختصاصی در مورد آنها تجویز می گردد دوران بیماری دو سه هفته طول خواهد کشید تا بهبود حاصل گردد . در حالات سخت بیماری ، ابتدا جریان خون سریع می شود و بعد این جریان به کندی صورت می گیرد . در چنین وضعی خون به قلب و مغز به کندی می رسد و ممکن است این عمل در اثر شوک (۱۲ تا ۷۲ ساعت بعد از گزش) یا در اثر خونریزی داخلی یا از محل گزش باشد .

امیدواریم مورد توجه شما قرار گرفته باشد